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Complicaciones de la Diabetes Mellitus tipo 1 en el embarazo
Complicaciones de la Diabetes Mellitus tipo 1 en el embarazo
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Generalidades: La Diabetes mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa, incurable, progresiva, incapacitante y potencialmente mortal, que a pesar de todo, es controlable con medidas higiénico-dietéticas, de ejercicio y con la ingesta de medicamentos hipoglucemiantes orales, insulina o la combinación de ambos. En la actualidad se encuentran a nuestra disposición y están en desarrollo muchísimas opciones para lograr éste control necesario para evitar el desarrollo de las complicaciones que a continuación describiré. Antes de entrar en materia me permitiré desglosar las características referidas de la enfermedad para una mejor comprensión del desarrollo de las complicaciones crónicas y sus efectos en el organismo. El término crónico se refiere a que el inicio de la enfermedad es insidioso y es un proceso que se lleva a cabo en un periodo de tiempo de varios años previos a la detección de la misma, y que además persistirá durante toda la vida del enfermo. Degenerativa: esto tiene que ver con el efecto tóxico directo sobre las células del exceso de glucosa (azúcar) en la sangre (hiperglucemia), lo cual origina lesiones irreversibles y ulterior destrucción de los tejidos. Además de la producción de otras sustancias dañinas como los radicales libres y aniones superóxido. Ya que las alteraciones desencadenantes de esta patología se encuentran a nivel molecular y tienen que ver con las reacciones químicas de nuestro metabolismo, en la actualidad no hay tratamientos curativos que actúen directamente en estos procesos por lo que aunque es tratable se le considera incurable. La destrucción interna de los tejidos originada por la hiperglucemia es un proceso lento que se efectúa en un lapso de entre 5 a 10 años de exposición a los niveles elevados de glucemia, de tal suerte, que las personas con mayor tiempo de evolución de la diabetes son de más difícil control que las que acaban de iniciarla. A esto le llamamos progresión Los órganos más afectados son los ojos, los riñones, y las extremidades, originando incapacidades como ceguera, el uso de diálisis por insuficiencia renal, dolor intenso y alteraciones en la sensibilidad sobretodo en las piernas que pueden llevar a infecciones, gangrena y eventualmente amputaciones. La principal causa de muerte en una persona diabética es por enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica). En muchas ocasiones se trata de infartos al corazón, “indoloros”.

Clasificación: Las complicaciones crónicas de la DM afectan muchos órganos y sistemas y son las responsables de la mayor parte de la morbilidad y la mortalidad asociadas a la enfermedad. Se dividen en vasculares y no vasculares. Las primeras a su vez se dividen en microvasculares y macrovasculares. Las microvasculares como su nombre lo indica afectan a vasos sanguíneos de pequeño calibre ubicados en ojos, riñones y extremidades originando la retinopatía, nefropatía y la neuropatía. Las macrovasculares que afectan a vasos de mayor calibre dan origen a la enfermedad arterial coronaria, a la enfermedad arterial periférica y a la cerebrovascular. Las no vasculares incluyen a problemas gastrointestinales como la gastroparesia y la diarrea crónica, problemas genitourinarios, como la uropatía y la disfunción sexual, problemas dermatológicos, infecciosos, las cataratas y el glaucoma. Retinopatía Se divide en Retinopatía de Fondo, Proliferaría y No Proliferativa. Esta clasificación representa el estadio en que se encuentra la enfermedad, mientras que en la primera se trata de cambios leves (tortuosidad de los vasos y microaneurismas) en la última corresponde a lesiones severas. Los cambios no proliferativos aparecen entre la primera y la segunda década con la DM. Su incidencia va del 25% en pacientes con 5 años de ser diabéticos hasta el 80 % en lo que tienen 15 años y las lesiones se caracterizan por: microaneurismas, hemorragias en flama y exudados cotonosos. La retinopatía proliferativa se caracteriza por la formación de nuevos vasos sanguíneos (neovascularisaciòn), los cuales son extremadamente friables y tienden a romperse con facilidad, lo que da lugar a hemorragias intraoculares más severas, fibrosis y potencialmente desprendimiento de retina que se traduce en ceguera . Aunque la retinopatía de fondo no presenta cambios durante el embarazo, es un hecho de observación clínica, que en las pacientes que cursan con cambios proliferativos moderados o severos, antes de la concepción , tienen un riesgo de más del 50% de progresión durante dicho estado. Los factores predictores del deterioro son principalmente la presencia de hipertensión arterial y el mal control metabólico. Cualquier persona diabética de más de 5 años de haber sido diagnosticada debe de tener por lo menos una evaluación anual por el oftalmólogo para descartar o detectar oportunamente esta complicación. En el caso de las embarazadas este especialista debe de ser visitado una vez por cada trimestre con el fin de descartar progresión de la retinopatía. El tratamiento de elección de la retinopatía proliferativa es la fotoagulación con rayo láser de la retina. Toda paciente con este diagnóstico debe ser sometida a este procedimiento antes de, o durante la gestación en caso de deterioro Nefropatía: El segundo órgano más frecuentemente afectado por la hiperglucemia es el riñón. La mayoría de ellas tienen ya retinopatía, y se menciona que el 40 % de las personas con diabetes tipo1 después de 5 a l0 años del diagnóstico, cursan con datos de nefropatía incipiente, es decir microalbiminuria (excreción de proteínas por la orina en rangos de 30-300mg/d en 24 horas) La nefropatía se divide en leve moderada y severa o Insuficiencia Renal Crónica (IRC). Al igual que en la retinopatía esta clasificación está en relación a la severidad del daño en la función renal. Una vez detectada proteinuria franca (300mgd/24) comienza un deterioro importante en la función renal, de tal suerte que el 50% de las personas en esta condición presentarán daño renal terminal irreversible (IRC) en un lapso de 5 a 10 años. Los factores que determinan esta evolución, al igual que en la retinopatía, son la presencia de hipertensión arterial y el mal control de la glucosa El daño renal a su vez exacerba la hipertensión arterial, dificulta su control y favorece sus propias complicaciones. El Tratamiento de la IRC es a base de diálisis, hemodiálisis o bien trasplante renal en el mejor de los casos. En el embarazo se considera que la nefropatía leve (creatinina 1 a 1.4mg/d) no sufre modificaciones ,sin embargo la moderada o severa tiene un riesgo de aproximadamente el 30% de deterioro de tal suerte que las personas con nefropatía moderada pudieran evolucionar a IRC, y estas últimas si aún no tenían necesidad de ser dializadas, sean candidatas a hemodiálisis durante la gestación Como comenté en el artículo anterior, la asociación de Diabetes tipo1, hipertensión arterial severa de difícil control e IRC establecen un mal pronóstico para el bebe, y la mayoría de estos embarazos terminan en óbitos (muertes fetales intrauterinas)o partos pre término La neuropatía se caracteriza por destrucción de los nervios periféricos debido a la hiperglucemia. Se presenta sobre todo en las pierna, aunque puede aparecer en cualquier parte del cuerpo Se manifiesta por alteraciones de la sensibilidad que puedes evolucionar a zonas con falta de sensibilidad o dolor severo en las extremidades, el cual no cede con analgésicos habituales. Esta condición predispone a una complicación llamada “pie diabético. La falta de sensibilidad a este nivel hace susceptible a estas personas el desarrollar úlceras por traumatismo o daños por cuerpo extraños, estas a su vez se infectan y si no se tratan adecuadamente pueden terminar en gangrena de la extremidad y ameritar amputación. Al igual que en las complicaciones anteriores el factor predisponente para desarrollarla es el mal control metabólico y No hay evidencias de exacerbación durante el embarazo. Macrovasculares La Sociedad Americana de Cardiología considera a la DM como un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad arterial coronaria (infartos) de igual o mayor magnitud que el tabaquismo, el colesterol elevado o la hipertensión arterial. Este tipo de complicación se ve más en diabéticos tipo 2 por lo que será tratada en otra ocasión, sin embargo es preciso mencionar que si una mujer en esta condición desea un embarazo debe de recibir asesoría preconcepcional y la autorización de su médico, ya que este estado no solo podría precipitar un nuevo evento cardiovascular sino que además la función del corazón podría no ser la adecuada para tolerar un embarazo poniendo en peligro tanto la vida de la madre como la del bebe.

Repercusiones en el Embarazo. Debido a la potencial repercusión de las complicaciones maternas sobre el embarazo y el bebe se ha diseñado una clasificación durante el mismo, que ayuda a los médicos a establecer que personas tienen mayor o menor riesgo de deterioro fetal. Esta se basa en la edad de diagnóstico de la diabetes, el tiempo de duración de la misma, evidencia de daño vascular, la presencia de retinopatía, nefropatía, trasplante renal o antecedente de enfermedad cardiovascular y la necesidad de manejo con insulina durante el embarazo. Clase B: Inicio de la diabetes después de los 20 años de edad y con menos de 10 años de duración. En estos pacientes aún no hay daño vascular y se necesita manejo con insulina. Clase C: Inicio entre los 10 y los 19 años de edad y con 10 a 19 años de duración de la DM. Tampoco hay daño vascular y se necesita manejo con insulina. Clase D: Menos de 10 años de edad al momento del diagnóstico de DM y más de 20 años de duración de la misma. Aquí ya hay daño vascular y se trata con insulina. Clase F Pacientes con nefropatía de cualquier grado .Se acompaña de daño vascular (microangiopatía) cuya severidad va a depender del tiempo de evolución de la DM y el grado de con trol previo. También se maneja con insulina. Clase R: Pacientes con retinopatía de grado variable de caracteristicas y factores predisponentes similares a la anterior. Se maneja con insulina. Clase T: Pacientes con nefropatía severa previa (IRC) actualmente trasplantados .Se trata con insulina y su comportamiento es menos agresivo que con nefropatía activa. Clase H: (por la inicial en inglés de Corazón: Heart). Pacientes con antecedente o datos actuales de cardiopatía isquémica (enfermedad ateroesclerosa coronaria). Como es lógico suponer, las clases B y C tienen un pronóstico bueno para el desarrollo del embarazo y con riesgo mínimo para el bebé al momento del nacimiento si se llevó un control glicérico adecuado durante la gestación. A partir de la Clase C ya podemos encontrar en las pacientes grados variables de microangiopatía y tomando en cuenta que la placenta (que no es otra cosa que una red de muchísimos vasos sanguíneos) se ve afectada por este proceso materno (ateroesclerosis y daño a los vasos). Por lo tanto, a mayor tiempo con microangiopatía mayor daño materno, mayor riesgo de daño placentario y finalmente mayores repercusiones en el bebe. Por lo que desde la Clase D hasta la Clase H el riesgo para desarrollar alguna de las complicaciones maternas descritas es mayor. De igual forma el pronóstico de éxito en el embarazo, tomándolo como, hijo nacido vivo y llevado a casa, disminuye importantemente en estos grados de diabetes. La única excepción a esta regla es el caso de las pacientes con trasplante renal quienes debido al procedimiento mencionado han recuperado su función renal y el comportamiento en el embarazo se hace similar a las pacientes en clase B. Como he comentado previamente, la asociación durante el embarazo de miacroangiopatía previa (sobretodo IRC), hipertensión arterial severa, de difícil control y por supuesto el mal control de la glucemia originan muy mal pronóstico para el bebe En nuestro hospital prácticamente el 100 % de las pacientes con dicha asociación terminan (dependiendo de la edad del embarazo) con un aborto (muerte fetal antes de las 26 semanas o peso del producto menor de 600 gr) o un óbito (muerte fetal intrauterina, antes de nacer) entre las 26 a 32 semanas de gestación.

Consejo Preconcepcional. Tomando en cuenta los datos previamente mencionados, y que las pacientes diabéticas tipo 1 por lo general son adolescentes o jóvenes en edad reproductiva y con riesgo elevado de embarazarse en esta etapa de la vida, ya sea de manera programada o no, se advierte la necesidad de que toda paciente en estas condiciones tenga una evaluación médica y pronostica adecuada antes de programar un embarazo. Es pues, importante insistir que en éstas pacientes los embarazos fortuitos o no planeados están totalmente contraindicados y que la decisión de lograr un embarazo tiene que ser planeada y meditada por la pareja teniendo una evaluación médica adecuada y la información necesaria para llevarla a cabo con conocimiento y responsabilidad. Los métodos de planificación familiar para mujeres casadas o con una relación estable, así como los métodos de emergencia en caso de adolescentes o jóvenes con relaciones sexuales fortuitas deben de ser conocidos y llevados a la práctica tanto por las mismas pacientes como por sus parejas para evitar embarazos no deseados. "Pero bien, ¿cuál es la recomendación si la paciente ya se embarazo y no lo desea?" Esta es una pregunta que es muy difícil de responder en breves líneas y que escapa a los objetivos del presente escrito. Procuraré abordarlo en otra oportunidad, sin embargo, quisiera compartir con ustedes nuestra experiencia. En La ciudad de México la legislación actual permite el aborto terapéutico, cuando esta condición pone en peligro la vida de la madre durante el embarazo. Tomando en cuenta esta definición, esto no se cumple , ya que si bien existe, como ya hemos comentado riesgo de deterioro de las complicaciones maternas , dicho deterioro en muchos casos es transitorio y puede restablecerse al estado previo al embarazo al nacer el bebe. Además de esto, es necesario saber cuál es el deseo de la pareja en primer lugar y el criterio de los médicos en particular. En el hospital donde laboro hemos visto extremos en los cuales la paciente a pesar de los riesgos desea continuar el embarazo, o bien cuando llega con instrucciones previas del médico que la trataba antes de la gestación de que se interrumpa el mismo. En el segundo planteamiento en algunos casos se ha decidido evitar la interrupción por decisión del ginecólogo por cuestiones de éticas médica. Las variaciones de opinión (incluso médica) en esta situación de por sí polémica entorpece El proceso de decisión informada de la pareja. Si bien, médicamente podemos predecir el riesgo de complicaciones potenciales durante el embarazo, lo que no es posible saber hasta el momento, es la forma en que el daño infligido al organismo de la madre durante la gestación se va a comportar una vez que nació el bebe. Muchas personas recuperan por ejemplo, la función renal que tenían hasta antes de haberse embarazado aun a pesar de haber presentado deterioro de la misma en la gestación. Por todas estas razones, la decisión de interrumpir o no un embarazo debe de ser llevada a cabo por la pareja previa asesoría médica completa e imparcial. Para complicar aún más la decisión, pero para bien de las pacientes que desean el embarazo y deciden vivirlo a pesar de los riesgos, existen muchas medidas y recomendaciones que se pueden y deben de seguir para tener éxito en la gestación, y que describiré en el siguiente apartado de tratamiento.

Tratamiento: Antes de entrar de lleno al tema de la insulina, es necesario primero destacar la importancia del automonitoreo, que como sabemos, es la determinación casera de la glucosa sanguínea mediante punción de los dedos y con lectura de la muestra con un aparato electrónico llamado glucómetro. ¿Para qué sirve el automonitoreo? Nos permite hacer ajustes en el plan de alimentación o en la dosis de insulina al poder conocer los niveles de glucosa antes y después de los alimentos. Nos permite prevenir o detectar hipoglucemias. Nos ayuda a regular la intensidad y duración de nuestras actividades y sesiones de ejercicio al evitar riesgo de hipo o hiperglucemia durante los mismos. Nos ayuda a lograr el control estricto de la glucemia que se necesita para evitar la progresión de las complicaciones crónicas y lesiones al bebe. ¿Con que frecuencia debe realizarse? Esta muy bien documentado en la literatura médica que el tratamiento intensivo con insulina retrasa la progresión de las complicaciones crónicas ya sea mediante la administración de dosis múltiples de insulina o La infusión continua de la misma con una bomba subcutánea. En cualquiera de los casos se necesitan conocer frecuentemente los valores de glucemia en el día para hacer ajustes en la dosis de insulina y evitar hipoglucemias. Por lo que se recomienda el automonitoreo intensivo que consiste en por lo menos 6 tomas de glucosa al día. En ayuno antes, 2 horas después de cada alimento y a las 3:00 am.

Plan de Alimentación y esquemas de insulina: La piedra angular del tratamiento es el plan de alimentación. La dieta se calcula individualmente con el objetivo de evitar hiperglucemia y asegurar el desarrollo normal del bebe. Durante la gestación se recomienda no tener ayunos de más de 6 horas entre los alimentos y consumir un alimento extra después de cenar (colación) entre las 23 a 24 hrs del día para evitar hipoglucemias nocturnas. El Tratamiento convencional con insulina Intermedia consiste en la inyección subcutánea de dos dosis al día, antes del desayuno y la cena respectivamente. En nuestro hospital administramos insulina Intermedia+ rápida antes de desayuno y la cena. La dosis se calcula de acuerdo al peso de la paciente y el grado de descontrol de la glucemia. El esquema intensivo consiste en la administración de una o dos dosis de insulina intermedia al día (en desayuno y/o cena) más la aplicación de dosis fijas de insulina rápida antes de cada alimento. Otra opción del tratamiento intensivo es la administración subcutánea y constante durante todo el día mediante una bomba de infusión. Estos aparatos permiten la administración en forma automática de una dosis fija cada hora de insulina y permite programar dosis antes de los alimentos que se liberan con solo apretar un botón. Este tipo de bombas permiten mayor flexibilidad en el manejo de insulina, se evitan las inyecciones múltiples, ya que el cetéter de plástico subcutáneo se cambia cada semana y mejoran la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo el aparato tiene un costo promedio de 5000 dólares y un gasto de consumibles (parches subcutáneos, catéteres etc.) de 1500 al año lo que no las hace accesibles a todos los pacientes,

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Redactó: Dr. Benjamín Oliva Figueroa.. Endocrinólogo .Hospital de Ginecología y Obstetricia No 4 del I.M.S.S. México D. F. http://embarazocondiabetes.blogspot.com Representante Mundial GDI.
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