La Diabetes Mellitus 2 o diabetes del adulto es el tipo de diabetes que se encuentra con mayor frecuencia en la población general, representa el 90% de los casos de la enfermedad y junto con la diabetes gestacional es la que mas frecuentemente complica al embarazo. En la población mexicana y particularmente en la del hospital de Ginecología y Obstetricia no 4 del IMSS hemos encontrado que representa entre el 45 a 50% de los casos de diabetes durante la gestación, a diferencia de lo reportado en Estados Unidos de Norteamérica donde encuentranfrecuencia del 20%. El resto corresponde a Diabetes Gestacional (DMG) y en un menor porcentaje (10%) a diabetes tipo 1. Se le ha llamado diabetes del adulto o también diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID). Esta enfermedad hasta hace solamente 15 años se presentaba en personas mayores de 50 años de edad, sin embargo, debido a los malos hábitos de alimentación y de ejercicio, asì como el incremento de los índices de sobrepeso y/u obesidad en nuestra población, la edad de presentación se ha modificado y hoy por hoy se esta detectando entre los 20 a los 30 años. Además es importante mencionar que de 5 a 8 años a la fecha aproximadamente, se están detectando en nuestra población adolescentes obesos de entre 14 a 16 años con este tipo de diabetes . ¿Pero porque es importante la edad de comienzo de la enfermedad? Como ya he comentado en artículos previos (ver complicaciones de diabetes mellitus tipo 1 en el embarazo), la diabetes es una enfermedad crónica, degenerativa, progresiva, incapacitante incurable y potencialmente mortal. Así que a mayor tiempo de exposición del cuerpo a niveles altos de glucosa en la sangre durante la vida del individuo mayores serán los riesgos de lesiones irreversibles a nivel renal , ocular, nervioso etc.
¿Qué origina la diabetes mellitus? La Diabetes es una enfermedad Multifactorial, esto significa que no tiene una causa única y que su instalación en un individuo va a depender de la conjunción de varios factores que llamamos de riesgo siendo los principales los siguientes: 1. La Herencia; aunque la enfermedad no se transmite de padres a hijos al nacimiento (enfermedad congénita), los estudios genéticos han demostrado que el tener parientes en primero (padres) o segundo grado (abuelos) hacen mas susceptible al individuo a desarrollar la enfermedad en la edad adulta. 2. El sobrepeso y la Obesidad, son sin duda los principales factores que han determinado a nivel mundial el incremento alarmante en la presentaciòn de la enfermedad que se puede considerar en rangos de pandemia (epidemia mundial). 3. Los malos habitos dietéticos en nuestras poblaciones, caracterizados por las comidas rápidas, altas en calorías así como la falta de ejercicioregular, que se traducen en sedentarismo contribuyen a los altos índices de sobrepeso y obesidad. 4. La raza: Se ha visto que la enfermedad es mas frecuente en latinos, negros y asiáticos. Es importante hacer notar como los japoneses que cambian su residencia a los estados unidos presentan mayores índices de diabetes mientras están sometidos al estilo de vida occidental y como estos índices disminuyen cuando regresan a su país de origen. En los EUA la mayor población diabética esta dada por los inmigrantes latinos (principalmente mexicanos) y sus descendientes nacidos allá. Mientras más factores de riesgo se tengan mayores serán las posibilidades de desarrollar diabetes en el transcurso de la vida.
¿Qué determina el inicio de la enfermedad? La diabetes es una enfermedad de instalación insidiosa, es un proceso que en promedio inicia entre 10 a 12 años antes de que el individuo tenga síntomas de la misma, por lo que en este tiempo es asintomática. Cuando se presentan los síntomas existe ya destrucción de al menos 50% de las células que producen insulina en el páncreas. A los eventos que hacen evidentes los síntomas les llamamos factores desencadenantes de la enfermedad no son la causa de la enfermedad sino que son situaciones que favorecen descontrol importante de la glucosa, lo cual se traduce en agravamiento de la misma. Los más frecuentes son: 1. Las infecciones sobre todo urinarias o genitales.2. Las cirugías.3. El embarazo.4. Los corajes y cualquier evento estresante ya sea agudo o crónico como los accidentes o la pérdida de un familiar cercano.
¿Por qué se eleva la glucosa en la sangre? El sobrepeso u obesidad originan en el organismo una condición llamada de resistencia a la insulina en los tejidos en donde esta debe de actuar. Esto significa que al inicio de la enfermedad hay niveles altos de insulina en la sangre pero que no ejercen su efecto en forma adecuada. Conforme progresa la enfermedad (5 a 10 años) el páncreas que produce la insulina se va “agotando” y termina por disminuir la producción de la misma. La falta de insulina en cantidad suficiente o bien su falta de acción en el organismo originan hiperglucemia (azúcar alta en la sangre).
¿Cómo se diagnostica la diabetes? La diabetes se puede detectar por síntomas o por exámenes de laboratorio. Los síntomas mas característicos son: 1. Poliuria que es el termino para describir el exceso de orina. 2. Polidipsia, que significa mucha sed y que es debida al síntoma anterior. 3. Polifagia, las personas tienen mucha hambre y a pesar de comer bien o incluso en exceso cursan con: 4. Pérdida de peso. , Aunque estos son los principales síntomas que orientan al diagnóstico, los enfermos pueden tener desde alteraciones en la piel como resequedad, cansancio, debilidad, hasta dolores en piernas y alteraciones visuales. Ya que cualquier parte del cuerpo puede estar afectada por la enfermedad.
¿Cómo se corrobora el diagnóstico? El diagnóstico de diabetes por laboratorio se corrobora en las siguientes condiciones: 1. Cuando encontramos 2 cifras de glucosa mayores o iguales a 126 mg en ayuno en 2 días diferentes separados de por lo menos 48 horas entre cada muestra. Aun en la ausencia de sintomatología. 2. Cuando tenemos una cifra de glucosa de más de 200 mg a cualquier hora del día, con o sin la presencia de síntomas. 3. Mediante la realización de un estudio especial llamado curva de tolerancia a la glucosa, que consiste en la determinación de glucosa en ayuno y posterior a la ingesta por vía oral de una solución de agua con 75 grs de glucosa. Esta prueba se considera positiva cuando la glucosa de ayuno es mayor o igual a 126mg y a las 2 horas del estudio es mayor o igual a 200 mg. 4. Encontrar cifras a las 2 hrs entre 140 a 199 mg en este estudio se considera como intolerancia a los carbohidratos (azúcares) o “prediabetes”.
¿Qué efectos tiene el embarazo en el control de la glucosa? En la placenta se producen hormonas como el cortisol, adrenalina, estrógenos y progesterona las cuales tiene el efecto de bloquear la acción de la insulina materna lo cual finalmente se traduce en hiperglucemia. El mayor de estos efectos (resistencia a la insulina) está dado por la hormona de crecimiento del bebe que se llama lactógeno placentario la cual se comienza a elevar desde la semana 24 (sexto mes) y alcanza su pico máximo entre las 28 a 32 semanas de embarazo. Durante este periodo puede haber descontroles severos que ameriten el ajuste en las dosis de insulina. Es en este tiempo cuando se desarrollan las complicaciones fetales (fetopatía diabética).
¿Cuáles son las repercusiones de la diabetes en el embarazo? Al ser la diabetes una enfermedad previa al embarazo, convierte a éste en un embarazo de alto riesgo que amerita una estrecha vigilancia del bebe y un control estricto de la glucosa en la madre para asegurar el desarrollo adecuado del producto y para evitar complicaciones al nacimiento originadas por la exposición constante del bebe a los niveles elevados de glucosa en su madre. El embarazo idealmente en una paciente con diabetes tipo 2 debería de ser un evento planeado y con control de la glucosa previo al mismo en forma estricta con insulina, ya que al inicio de la gestación descontroles severos de más de 160 mg en ayuno pueden terminar en abortos del primer trimestre o bien en malformaciones congénitas.
En el segundo trimestre las principales complicaciones son: 1. mayor frecuencia de infecciones urinarias o genitales que pueden terminar en amenazas de partos prematuros o bien partos preterminos. 2. Alteraciones en la producción del líquido amniótico que se denominan: Polihidramnios (aumento de producción) y oligohidramnios (menor producción). 3. Preeclampsia, que es la presencia de hipertensión arterial durante el embarazo. Las diabéticas tipo 2 o pregestacionales tienen un riesgo del 25% de presentar preeclammpsia en cualquier embarazo y esta es la principal causa de: 4. Sufrimiento Fetal ya sea agudo o crónico.
En el tercer trimestre podemos encontrar: 5. Óbitos tardíos. Esta es la complicación más temida por todos, ya que representa la muerte intrauterina del bebe entre las 38 a 39 semanas y puede ser secundaria tanto a descontrol severo agudo como por descontrol crónico de la enfermedad. 6. Macrosomia. Son bebes grandes de más de 4 kg al nacimiento y que pueden cursar con otros datos de fetopatía diabética. Esta complicación se desarrolla entre la semanas 28 a 36 y puede ser evitada teniendo un control estricto de la glucosa en este periodo. 7. La insuficiencia respiratoria o Síndrome de distress respiratorio (SDR) en el bebe a su nacimiento se debe a la falta de producción en sus pulmones de una substancia llamada agente tensoactivo que es necesario para que se pueda llevar a cabo la respiración. 8. La constante exposición a niveles elevados de glucosa condicionan en el bebe aumento en la producción de insulina que al nacimiento se puede traducir en hipoglucemia neonatal (baja de azúcar) si no se le da de comer en forma inmediata. 9. Finalmente los hijos de madres diabéticas sin control adecuado durante el embarazo pueden presentar complicaciones de bebes prematuros como son la ictericia (por inmadurez de su hígado). Y complicaciones por disminución crónica en los niveles de oxígeno en su sangre que se llama Policitemia (aumento en los glóbulos rojos 10. Otra complicación es la hipocalcemia que son los niveles bajos de calcio en la sangre que se pueden traducir en espasmos musculares e incluso crisis convulsivas. A todas estas complicaciones potenciales detectables en el bebe a su nacimiento se le llama en conjunto Fetopatía diabética, y es lo que se pretende evitar con el tratamiento materno que a continuación describiré.
Metas del tratamiento: El objetivo del tratamiento de la diabetes en el embarazo es evitar complicaciones en el bebe, y para esto debemos de tener como meta el llevar los niveles de glucemia a los observados en un embarazo normal. Si tomamos en cuenta que dichos niveles son hasta 110 mg en personas sin embarazo y que durante la gestación disminuyen en promedio 20 mg, por el consumo de glucemia de origen materno por el bebe, entonces podremos concluir que estos niveles en ayuno deben oscilar entre los 80 a 90 mg. Otra consideración importante es que la hiperglucemia posprandial (elevación de la glucosa después de haber ingerido alimentos) es la principal causa de la fetopatía diabética y sobretodo de la macrosomìa. Por estas razones a nivel mundial se recomienda que los niveles de glucemia se mantengan durante la gestación como sigue: Ayuno < o = a 95 mg.1 hr después de los alimentos < o = a 140 mg2 hs después de los alimentos < o = a 120 mg Tratamiento: Para lograr los objetivos mencionados la paciente debe de llevar un plan de alimentación que reúna las características de ser balanceada, completa, equilibrada, suficiente e inocua. Balanceado se refiere a que debe de contener todos los tipos de alimentos (frutas, vegetales, cereales, leche y sus derivados, carne, grasas). Equilibrada significa que debe de contener Carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales. Completa significa que todos los tipos de alimentos deben de ser consumidos en todos los servicios (desayuno, comida y cena). Suficiente: significa que la alimentación debe de estar en cantidad y calidad adecuada para cada persona, en función de su edad, complexión y estado fisiológico (infancia, adolescencia, embarazo, edad adulta y senectud) Finalmente la alimentación debe de ser inocua , es decir, higiénica y libre de agentes patógenos que nos pudieran causar enfermedades. El Plan de alimentación se calcula de manera individual tomando en cuenta el índice de masa corporal de la persona (el cual nos indica la presencia o ausencia de obesidad), las necesidades calóricas para el embarazo y el grado de descontrol de la glucemia. El índice de masa corporal se calcula dividiendo el peso de la persona entre su talla (estatura) en metros al cuadrado. Si se encuentra entre 18 a 25.9 se le considera normal, es decir con un peso adecuado para su estatura. Si se encuentra entre 26 a 29.9 la persona tiene sobrepeso y si es mayor de 30 se considera obesidad. En nuestro hospital las personas con peso ideal son manejadas con dieta calculada a 35 KCals por kg de peso ideal (que se calcula multiplicando la talla al cuadrado por 21 o 21.5) mientras que a las pacientes con sobrepeso u obesidad la dieta se calcula a 30 KCal por Kg de peso ideal. El descontrol de la glucosa en el embarazo se clasifica en: Leve cuando la glucemia de ayuno se encuentra entre 96 a 119 mg/dl Moderado cuando esta se encuentra entre 120 a 139 mg/dl y Severo cuando es > o= a 140 mg. Las mujeres con descontrol leve se tratan con dieta únicamente. En caso de descontrol moderado se inicia con el plan de alimentación por 2 semanas, y en caso de que la paciente no se controle solo con la dieta en dicho lapso se le inicia tratamiento con insulina. Las pacientes con descontrol severo son internadas para iniciar tratamiento dietético y médico con insulina al mismo tiempo.
Tratamiento con insulina: Cuando el manejo dietético no es suficiente para lograr el control óptimo que se necesita durante el embarazo, es necesario aplicarse insulina. Está 100% comprobado que esta hormona no atraviesa la placenta y es el mejor medicamento para el control de la glucosa materna. La aplicación de insulina se lleva a cabo mediante inyección subcutánea (en la grasa por debajo de la piel y antes del musculo). Los mejores sitios para su administración son por orden de preferencia: la grasa del abdomen, los brazos, las piernas y por último la región glútea, En nuestro hospital utilizamos el tratamiento convencional con insulina que consiste en la administración de un esquema mixto con insulina intermedia o nph + insulina rápida 20 a 30 minutos antes del desayuno y de la cena. La dosis de insulina se calcula de cuerdo al peso actual de la persona y el grado de descontrol de la glucosa. De tal suerte que la dosis inicial puede ir de 0.3 a 0.5 unidades por kg de peso real en casos de descontrol leve, de 0.6 a 0.8 en descontrol moderado y de 0.9 a 1.2 en descontrol severo. En cualquier caso, la dosis es individual y se ajusta de acuerdo a las necesidades de cada persona de acuerdo a los niveles de glucemia en cada visita subsecuente en la consulta externa cada 2 a 3 semanas.
¿Existen efectos secundarios de la insulina? El riesgo potencial más frecuente por la aplicación de insulina es la hipoglucemia materna (baja de azúcar en la sangre), que se define como niveles de glucemia menores de 60 mg asociado a síntomas característicos, y se puede presentar si: 1. Nos aplicamos una cantidad mayor a la necesaria. 2. Si después de aplicarla retrasamos la toma de alimento por más de media hora. 3. Si después de aplicarla omitimos cualquiera de nuestros alimentos. 4. Si comemos menos de lo indicado. 5. Si hacemos ejercicio exagerado o mayor a lo habitual. 6. Si ejercitamos el sitio de la inyección (brazos, piernas) durante las primeras 2 hrs después de la aplicación.
¿Cuáles son los síntomas de Hipoglucemia? Al igual que la hiperglucemia, la hipoglucemia se divide en leve moderada y severa, En el caso de las leves, los síntomas principales son sudoración fría (diaforesis), escalofríos, palpitaciones (taquicardia), nerviosismo, ansiedad, mareo y dolor de cabeza (cefalea). En las moderadas (cifras menores a 50 mg generalmente) además de los síntomas mencionados existe confusión mental, irritabilidad, lenguaje incoherente y alteraciones en la conciencia como somnolencia o desmayo. La grave o severa se presenta cuando los niveles de glucosa son menores o iguales a 40mg y en estos casos hay pérdida del estado de alerta (inconsciencia). Cuando se manifiesta durante el sueño los familiares son incapaces de despertar al enfermo.
¿Cuál es el tratamiento de la hipoglucemia? En el caso de las leves, estas se corrigen con la alimentación, ya sea adelantando la hora del próximo alimento, o bien mediante la ingesta de productos ricos en carbohidratos (azúcares) simples de fácil utilización y absorción por el organismo. Los principales exponentes de este tipo de alimentos son los jugos de frutas dulces como pueden ser la naranja o el mango. Estas frutas también pueden ser ingeridas en forma completa y en caso de no contar con ellas se puede echar mano de miel, chocolate, dulces o agua con azúcar. Las moderadas también pueden corregirse de esta forma si el estado de alerta o de conciencia de la persona lo permite. Si la persona tiene ya alteraciones de la conciencia o franca perdida de la misma debe ser llevada inmediatamente al servicio médico para la aplicación intravenosa de glucosa o soluciones glucosadas. Para estos casos de urgencia, existe un medicamento llamado Glucagon, de aplicación subcutánea. En cualquiera de los casos se debe de corroborar las cifras de glucosa capilar con el glucómetro en cuanto se detecten los primeros síntomas y 15 minutos después de la corrección.
¿Las hipoglucemias pueden dañar al bebe? Por lo general el bebe es muy resistente a la hipoglucemia materna, ya que sus niveles de glucosa en sangre son inferiores en aproximadamente 20 mg en comparación con su madre, y para que se presenten alteraciones los niveles deben ser menores de 20 mg. Para que esto suceda, los niveles maternos deben ser iguales o menores de 40 mg, por lo que solo las hipoglucemias severas pueden comprometer la salud del bebe.
¿En qué momento se interrumpe el embarazo? La interrupción del embarazo es un evento programado que en nuestro hospital se realiza entre las 38 y 39 semanas. En este momento las pacientes se internan para la inducción del trabajo de parto o bien la realización de cesárea. La vía de nacimiento se decide por el ginecólogo de acuerdo a las características anatómicas y al estado de salud de la madre y el bebe. En algunos casos previos a esta decisión se efectúa un procedimiento llamado amniocentesis, que consiste en la extracción de líquido amniótico de la madre para determinar si ya existe la madurez pulmonar fetal necesaria para evitar el síndrome de distres respiratorio.
¿Cuál es el tratamiento posterior al nacimiento del bebe? Al nacer el bebe y al extraer la placenta se eliminan las hormonas que condicionan descontrol de la glucemia, y por otro lado, persiste el incremento de la producción de insulina en la madre debido a dicho estímulo hormonal (los estrógenos ocasionan incremento del tamaño del páncreas materno e incremento en la producción de insulina). Estos cambios condicionan la normalización de los niveles de glucosa desde las primeras 24 hrs del parto y hasta el final del puerperio (cuarentena). El puerperio es pues, el tiempo que tarda el organismo de la madre en regresar a las condiciones previas al embarazo. Pasando este periodo los niveles de glucosa pueden presentar nuevamente tendencia al descontrol. Por estas razones el manejo habitual de las diabéticas tipo 2 en el puerperio inmediato (primeras 24 hrs) en nuestro hospital es el siguiente: 1. Se suspende el tratamiento con insulina. 2. Se determinan los niveles de glucosa en ayuno. 3. La dieta que se llevo en el embarazo continuará durante la lactancia para asegurar la producción adecuada de leche. 4. La paciente se egresa a su unidad de medicina familiar solo con tratamiento dietético e indicaciones de ejercicio. 5. Si se presenta descontrol de la glucosa mayor o igual a 160mg s deberá continuar con insulina durante la lactancia (la insulina no pasa a la leche materna). 6. En caso de no contar con insulina o no desear inyectarse, se pueden tomar hipoglucemiantes orales durante la lactancia teniendo la precaución de hacerlo después de haber amamantado al bebe ya que estas medicinas pueden pasar a través de la leche y eventualmente condicionar hipoglucemia en el bebe. 7. La rutina de ejercicio se puede reiniciar inmediatamente después del nacimiento en caso de parto y después de 3 semanas en caso de cesárea. 8. El control de la glucosa deberá de llevarse a cabo cada 3 meses mediante la determinación de glucosa en ayuno y de niveles de Hb glucosilada.
